现代脊柱外科微创技术改善患者转归

2002年的美国神经外科医师学会年会上讨论的主题之一是脊柱疾病治疗。Parlmer医师报告，新技术和研究成果的成功应用减少了脊柱疾患的并发症发生率和死亡率。

　　近5年来，脊柱外科的传统术式得到越来越多的详细研究。这一关注主要集中在医源性的"融合性疾病"，后者正是传统术式导致的脊柱旁肌肉去神经化和去血管化的结果。鉴于传统术式的损害，不破坏脊柱旁肌肉的附着、血运和神经结构的微创技术越来越受到欢迎。Williams在1978年最先提出显微椎间盘切除术的概念。其中的一个概念是在分离肌肉时进行组织的精细处理。如今，创新性手术方法和器械的出现，包括肌肉扩张和椎管牵引，使Williams提出的技术手段更加简单易行，使这些术式能够为普通的脊柱外科医师接受。

　　当医师们能够更熟练地掌握简单、微创的显微椎间盘切除术，这一技术也在颈椎病、椎管狭窄和腰椎间盘后融合等其他脊柱疾患中得到应用。一种名为"Sextant"的稳定椎体的微创带蒂螺钉置入手段进一步完善了这一技术。

　　Fessler医师比较了17例接受微创术式或开放术式以稳定脊柱、患有1～2级脊椎前移的患者。手术时间相当，但微创术式有显著更少的失血量。接受微创术式患者的住院时间更短，且麻醉剂用量减少了将近50％。Fessler医师强调应用腰椎间盘后融合和带蒂螺钉技术可以将肌肉损伤减小到最低程度。

　　Lefkowitz等同样研究了微创腰椎融合的有效性。他的研究小组将内镜腰椎间盘前融合与Sextant联合应用。研究者进行了9例腰椎融合手术，每例手术平均历时7.3个小时，平均失血量为230 ml，患者的住院时间平均为2.7天。

　　对这些融合技术成功的初期应用显示，器械辅助的复杂脊柱重建能够通过微创的方式完成，从而减少手术相关并发症。然而，这只是初期结果，研究人员希望这些新技术能够缩短住院时间、减少麻醉剂用量以及使患者更快的恢复正常的工作和家庭活动。

　　Ledlie医师在大会上报告了骨质疏松性骨折的介入疗法。骨质疏松性脊柱骨折对大众健康构成严重威胁，约有2800万人存在骨质疏松性骨折的危险，而每年都有约70万例新的脊柱骨折发生。传统的卧床休息和背带疗法对一小部分患者缓解疼痛不起作用，因此应该为这些患者考虑其他疗法。椎体矫形是一种用经皮微创技术将异丁烯酸甲酯注入骨折椎体中的方法，能够为大多数患者的疼痛提供优良的解决方案。Ledlie医师研究了116例接受后凸矫形的患者。后凸矫形是在注射异丁烯酸甲酯前，将一个气囊置入骨折的椎体之内，以重建正常的椎体高度。1周后，视觉模拟疼痛评分从8.8显著改善到2.7。活动水平和行走也得到改善。这一技术代表一种治疗骨质疏松性脊柱骨折和持续疼痛的新选择，后者缩短了卧床时间并减少了麻醉剂用量，同时也减低了相关疾病的发病率。

　　神经退行性疾病长期以来使临床医师陷于进退两难的处境之中。内科医师能够诊断这些疾病却很少能够提供有效的治疗。许多新技术正试图改变这种情况。例如，研究干细胞移植治疗帕金森病和Huntington舞蹈病。Kalkanis医师使用一种肌萎缩性脊髓侧索硬化的大鼠模型来研究各种干细胞系控制疾病进展和提高大鼠生存时间。研究的前期结果显示疾病的进展被延迟，大鼠的生存时间亦得到延长。研究者认为，继续进行干细胞研究将最终为治疗神经退行性疾病提供有效的治疗方案。

　　Westphal医师报告了一系列罕见的髓内肿瘤，并观察到这些肿瘤显著地被延误诊断平均长达54个月。局限性良性或低恶性肿瘤的首选治疗方案是完全切除。不幸的是，这些患者中许多人的术后并发症增多，尽管这些事件很少发生。上胸段脊髓肿瘤的治疗更可能由于局部脊髓血运差而导致神经功能缺失。最终，可切除病灶的总体预后较好而弥散性病灶的预后差。

　　Khoo医师评估了前颈椎固定板对放射学结果的影响。他观察了固定板的置入时间和脊柱前凸的消失情况。使用固定板促进前颈椎融合已经过了许多年的发展。最初，固定板被制成尽可能的坚硬。使用坚硬固定板的原理是后者能够使各结构稳固，从而提高融合率。事实上，坚硬固定板在许多研究中都能够提高融合率，但是，同样有失败的情况出现。Wolf定理指出，骨骼按作用于骨骼的力进行生长和重塑，但坚硬固定板使得植入骨片不受任何力，因此愈合不会出现。所以，固定板被重新设计以使植入骨片能够受到压力。固定板根据颈椎研究小组提出的固定板的功能特性进行分类。绝大多数的现代固定板都有限制性螺钉背松，后者分为限制性和半限制性两种。半限制性的螺钉用于控制运动。Khoo医师报告了在70例创伤患者中，使用半限制性固定板的患者能允许做水平运动。固定板一定程度的沉降或植入物承受负荷可改善构建。

　　脊柱外科医师越来越多地将生物力学和转归分析应用于外科技术的发展。最新的技术极大地降低了手术相关的创伤，以减少脊柱和相邻结构的生物力学损伤。这一概念已经在脊柱融合、椎管狭窄、骨质疏松症压缩性骨折、髓内肿瘤和颈椎固定中得到应用。应该相信，正常组织结构和运动功能的复位和保护，可使患者获得更好的转归。

我國微創脊柱外科的今天與明天

溫州醫學院附屬第二醫院骨科 池永龍 教授

現代外科的重要發展趨勢是手術的有限化、微創化、替代化和智能化。隨著手術器械高精技術、生物計算機技術、數碼成像技術及電腦智能化技術的迅猛發展，微創脊柱外科時代已經到來。微創脊柱外科技術是近十年來脊柱外科領域臨床水平和科學技術發展的主要標志，更是脊柱外科工作者努力的方向。
1、開展微創脊柱外科的意義與價值
手術是外科治療的主要方式，外科醫生應以最小的組織傷害達到最佳的治療效果為努力目標。因此，微創脊柱外科技術的開展對患者應具有創傷小、痛苦少、恢復快、療效佳、並發癥少、費用低等優點。同時開展微創脊柱外科技術要求醫生沖破傳統觀念的束縛，不斷學習新理論，掌握新技術，具有努力創新和自我奉獻的精神。開展微創脊柱外科技術，要符合"醫德仁術′的醫學倫理，得到社會贊成，將負面效應降低到最低水平，帶來良好的醫療市場，取得豐碩的經濟效益和社會效益。
2、微創脊柱外科的概念與範疇
"微創脊柱外科′(minimally invasive spine surgery)要比"腔鏡外科′、"內鏡外科′(endoscopy surgery)、"小切口外科′(small incision surgery)和"顯微外科′(mlcrosurgery)更為廣泛。微創脊柱外科技術意味著在一定醫療風險下避免大切口，采用微小切口或穿刺通道，運用特殊的器械和裝置，在影像儀器監視下或導航技術引導下，從正常的解剖結構到達病變處，使用各種微型的手動或電動器械和器材，在可視條件下完成整個手術過程，以達到比傳統或標準的脊柱手術切口小、組織創傷小、出血少、操作精確度高、效果肯定、術後功能恢復快為目的。
微創脊柱外科技術的範疇包括︰(1)脊柱顯微外科技術。運用手術顯微鏡或高倍放大鏡，放大手術視野進行手術操作，通過盡可能小的皮膚切口施行"鑰匙孔手術′，使脊柱外科手術以最小的醫源性損傷實施最有效的治療。包括經口入路手術顯微鏡下齒狀突切除術、頸前路手術顯微鏡下椎間盤摘除術、骨贅或椎體切除術、椎間孔切開術、關節突關節切除術、硬膜成形術和齒狀韌帶切除術等；胸椎顯微外科前入路手術(小切口TTA手術)；胸腰椎連接部的顯微外科前路手術、後路腰椎間盤顯微外科摘除手術(正中入路、外側入路、孔外入路)、獲得性中央部及側方椎管狹窄顯微外科減壓術及前路腰椎椎體間融合術等。(2)內窺鏡輔助下脊柱外科技術。通過若干個皮膚通道或微小切口到達脊柱，利用光導縴維成像技術直視下進行手術操作。內窺鏡輔助脊柱外科技術可分為胸、腹腔鏡輔助下和顯微內窺鏡輔助下脊柱外科手術。如胸腔鏡下脊柱前路骨折減壓植骨融合術、結核病灶清除植骨融合內固定術、腫瘤切除重建內固定術、椎間盤切除松解植骨融合術、診斷性治療術、脊柱畸形松解糾正內固定術和腹腔鏡下椎間盤摘除術、內窺鏡下後路腰椎間盤摘除術、經椎間孔內窺鏡技術、腹膜後內窺鏡技術、內窺鏡下頸椎前路手術、內窺鏡下腰椎滑移減壓復位內固定技術、內窺鏡下激光汽化和射頻消融術。(3)經皮穿刺脊柱外科技術。經皮穿刺或微小切口，運用特殊器械和裝置，施行脊柱微創手術。國內外開展的有經皮穿刺髓核化學溶解術、經皮穿刺髓核抽吸術、經皮穿刺髓核切除術、經皮穿刺激光椎間盤汽化術和經皮髓核射頻消融術、 經皮穿刺後路側塊螺釘固定術、經皮前路側塊螺釘固定術、經皮齒狀突螺釘固定術、經皮胸腰椎骨折減壓內固定術、經皮　髂關節內固定術、經皮穿刺椎體成形術和椎體後凸成形術等。(4)導航系統輔助下脊柱外科技術。是20世紀90年代末開展的新技術，在導航系統輔助下，明顯提高了手術準確率和安全性，減少了並發癥。
3、我國微創脊柱外科的現狀與問題
我國微創脊柱外科技術起步較晚。20世紀80年代，我國先後出現顯微鏡下腰椎間盤摘除手術、經皮穿刺C02激光髓核汽化術、經皮穿刺髓核化學溶解術等。1998年在溫州召開的第四屆全國脊柱脊髓損傷學術會議上，在494篇論文中僅14篇微創脊柱外科技術文章，其中10篇為經皮穿刺腰椎間盤化學溶解術、激光汽化術和髓核切吸術；4篇為內窺鏡輔助下微創脊柱外科技術。2003年在長沙召開的第六屆全國脊柱脊髓損傷學術會議上，600篇論文中87篇為微創脊柱外科技術，涉及8個方面內容︰(1)胸、腹腔鏡下脊柱前路手術；(2)後路顯微內窺鏡下腰椎間盤切除術；(3)經皮內固定治療上頸椎骨折與不穩；(4)經皮內固定治療胸腰椎骨折手術；(5)經皮內窺鏡下頸椎前路手術；(6)經皮椎體成形術和椎體後凸成形術；(7)經皮穿刺激光汽化椎間盤和射頻消融椎間盤術；(8)導航技術應用。中南大學湘雅二醫院、第三軍醫大學新橋醫院、北京大學第三醫院、南京鼓樓醫院、溫州醫學院附二院、解放軍304和306醫院等單位均做了高水平的學術報告。由此可見，微創脊柱外科技術已經在我國迅猛發，但微創脊柱外科技術開展不平衡，三級醫院開展此技術不多，而二級醫院和一級醫院開展此項技術的比例遠遠超過三級醫院。不少開展此項技術的單位或個人沒有經過嚴格培訓，沒有嚴格掌握手術適應證，在不具備條件的情況下，在經濟利益驅動下冒然開展此項技術，結果導致並發癥發生率過高，帶來嚴重的後果，引起醫患間糾紛。所有這些問題，需要我們認真總結，亟待提高。以MED治療腰椎盤突出癥為例，據統計，1999-2002年全國發表有關MED文章共131篇，病例約4942例，短期隨訪佔83．6％(<12個月)，療效以Macmab或Nakai提出的標準評價，優良率為93．2％±5．4％或94．3％±3．3％。轉開放手術34例(0．69％)。31篇共2 977例發生並發癥131例(4．4％)，13例癥狀復發再次行開放手術(0．44％)。但論文存在以下問題︰(1)低水平重復多，分析性、比較性研究少。(2)隨訪時間短，缺乏統一的療效評定標準。(3)分析性研究論文科學性差。(4)缺乏前瞻性對照研究和大宗病例的、多中心、隨機的雙盲研究。(5)缺乏有關的臨床基礎研究。開展此項技術一級醫院7所報道517例，佔10．5％。二級醫院47所報道2104例，佔42．6％，，三級醫院28所，報道2007例，佔40．6％。
4、我國微創脊柱外科醫師的培養構思
微創脊柱外科技術是一項脊柱外科領域的技術革傘。微創脊柱外科技術畢竟與傳統的脊柱外科手術有很大的區別。一名有豐富經驗的脊柱外科醫師要想掌握微創脊柱外科手術技術仍需接受微創技術的系統培訓。為確保患者安全，盡快培養出更多合格的微創脊柱外科醫師，制訂培訓詳細方案是十分必要的。
(1)微創脊柱外科醫師的條件。微創脊柱外科醫師必須是能獨立開展常規脊柱外科手術的脊柱外科醫師。理由是微創脊柱外科手術中常遇到病情變化，或術中出現並發癥而需轉為常規的脊柱外科手術，只有專業的脊柱外科醫師才有能力處理這種不測情況。因此，只有具有脊柱外科手術經驗的醫師才有信心和能力去開展微創脊柱外科手術。
(2)理論學習。理論教育是微創脊柱外科手術醫師培訓的第一步。脊柱外科醫生必須參加有經驗的微創脊柱外科醫師主講的理論課，掌握微創脊柱外科手術的適應證和禁忌證、微創脊柱外科手術儀器的工作原理及器械的功能和使用方法、手術操作技巧要點及並發癥的防治措施。只有具備豐富的微創脊柱外科基本知識，才能盡快成為一個合格的微創脊柱外科醫師。
(3)技術培訓。任何學習都有學習曲線，最好的技術培訓首先應利用訓練器進行模擬操作，這是非常有效的操作訓練方法，尤其是腔鏡或內窺鏡下操作，可以達到手眼配合操作協調。目前國內外已有計算機模擬訓練，證實有很好的實用性。動物實驗是微創脊柱外科技術訓練中一項重要內容，它可給受訓者一個與臨床實際遇到條件相似的施行手術的機會，微創脊柱外科醫師要熟練掌握操作技術沒有比行動物實驗更好的方法。
(4)臨床實踐。經過理論學習、模擬訓練和動物實驗後，需經過臨床實踐方能成為真正的微創脊柱外科醫師。臨床實踐可以通過觀摩手術和手術實踐，通過有經驗的指導醫師帶教，達到學習目的，為今後順利開展微創脊柱手術奠定基礎。
微創脊柱外科技術並非是獨立的專業，它是常規脊柱外科手術的進展和創新，對醫生和患者都具有吸引力，而且具備邏輯學基礎，但是支持其潛在的優點的證據在很大程度上尚未得到科學的證實，代表著技術上進步並不意味成功。微創脊柱外科技術具有局限性和高並發癥發生率及醫療風險，因此要求脊柱外科醫生應具備傳統開放手術的操作技術，具備優良的麻醉技術，具備各種特殊器械使用及術後處理技能，熟悉局部解剖結構和變異知識，具有有效防治並發癥的措施，才能擴展脊柱外科醫生的思維、視覺和行為空間，才能順利開展和發展微創脊柱外科技術。

一個醫學新概念的誕生必須經過循證醫學和倫理學的檢驗，只有反復實踐、前瞻性研究和長期隨訪才能得出最終結果。這就需要我們脊柱外科醫生不斷努力，將困難和風險留給自己，把幸福、美好帶給患者。
願我國的微創脊柱外科事業像初升的太陽，冉冉升起，普照大地。